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手术后乳糜腹水的处理

乳糜腹水是一种少见的腹部手术并发症,大多具有恢复缓慢、病程较长的特点。由于其发生率较低,不为医务人员所熟悉和重视,有时处理起来较为棘手。近来在我科接收腹部手术的病人有4例术后发生乳糜腹水,均经非治疗并取得了较为满意的治疗效果,本文对此作一回顾性分析,以探讨术后乳糜腹水的特点及处理。

1.资料与方法

1.1 病例资料 自2002年1月至2006年2月,共有4名病人在腹部手术后出现乳糜腹水,其手术方式包括:胃空肠吻合术1例、腹膜后肿瘤切除术1例、姑息性全胃切除术2例。乳糜腹水的判断依据腹水外观和乳糜试验。凡腹腔引流液呈乳白色浑浊、怀疑发生乳糜腹水者行乳糜试验以确证,即将等量的腹水和乙醚混合,充分震荡后静置分层,取可能溶有脂肪的中间层显微镜检,发现乳糜颗粒即为乳糜试验阳性。

1.2治疗方法:4名病人在发生乳糜腹水后均接受非手术治疗,继续腹腔引流,并给与营养支持。其中病例1、2先行全肠外营养支持(total parenteral nutrition, TPN),7~14天后改为肠内营养支持(enteral nutrition, EN),病例2、3直接行EN支持。TPN配方供氮量约为0.18~0.22g/kg*d,非蛋白热量为108.2~146.4 kJ(26~35kcal)/kg*d,糖脂比为2: 1,常规补充维生素、微量元素和电解质。EN制剂采用自行配制的低脂配方,以大豆蛋白粉作为氮源,每天供应蛋白质70-100g(1.0~1.7g. kg),非蛋白热量由葡萄糖、蔗糖或市售营养米粉提供,每天250-320g,提供非蛋白热量70-80kJ(16.7-19.2kcal)/kg*d,此外还添加一定量的维生素和电解质。在清洁条件下将上述营养物质按比例混合后配制成浓度为20%左右的液体管饲或口服。EN支持期间病人每周静脉输注一次脂肪乳剂和脂溶性维生素以补充必需脂肪酸等。

2 结果

2.1 术后经过 4名病人术后早期恢复顺利,均于肠蠕动恢复后开始口服饮食,病例1、3、4自术后2天起经空肠造口或鼻空肠导管行EN支持。在术后10天左右口服饮食或EN基本达到全量时发现原本澄清、已经逐渐减少的腹腔引流液又开始增多、变混浊,呈乳白色,腹水乳糜试验阳性,判断为术后乳糜腹水,开始以营养支持为主的非手术治疗。腹腔引流量随即逐渐减少,引流液恢复为黄色澄清,2-3天后乳糜试验即转为阴性,只有病例4在9天后才转为阴性,但该病人在判断为乳糜腹水后仍然继续管饲高脂肪饮食,3天后才发现并改为低脂肠内营养。

4名病人中除病例3在术后第17天因急性肝、肾功能不全死亡外,其他3人逐渐好转并最终拔除引流管出院,拔管后1月内口服低脂肪饮食,随后逐渐恢复普通饮食。随访2-6个月,未出现腹胀等情况,腹部B超检查亦未发现腹水。

2.2 腹水检测指标和其它检验结果 病例1、2、4的腹腔引流液乳糜试验呈阳性后,其甘油三酯浓度也较高,达到1.5mmol/L左右(1.12~1.56mmol/L),乳糜试验转阴后明显下降至0.2~0.5mmol/L。乳糜试验阳性的腹水常规检查Rivalta试验亦均为阳性。腹水细胞计数(有核细胞),凡乳糜试验阳性者均以淋巴细胞为主,其计数可高达893×10~6/L,占有核细胞的比例在70%以上,最高者达95%(病例2),当乳糜试验转阴后细胞计数明显下降,淋巴细胞比例也大多降至20%左右。

乳糜腹水发生后,病人周围血淋巴细胞计数也逐渐下降至<1×10~9/L,最低的为病例2,在术后第17天(乳糜腹水发生后9天)淋巴细胞计数由术前的1.18×10~9/L下降到仅为0.4×10~9/L,而病例4,术前淋巴细胞计数为2.22×10~9/L,(36.7%),术后第7天已降至0.9×10~9/L(13.3%),至术后第10天,明确乳糜腹水的诊断时,淋巴细胞计数为0.5×10~9/L,仅占白细胞的7.9%。

4名病人在术前血清白蛋白均在30g/L以上,术后血清白蛋白均有不同程度下降,在25~27g/L,特别是病例2,在术后22天,乳糜试验转阴、腹水引流量已下降至250ml/天左右、开始低脂EN支持时,病人血清白蛋白继续下降至23g/L,腹水量复又增加,但均为浅黄色澄清腹水,Rivalta试验阴性,乳糜试验阴性,甘油三酯浓度仅为0.01~0.03 mmol/L,至术后40天,营养状况改善、低蛋白血症得以纠正后腹水量逐渐减少,最终拔除引流管。

3 讨论

手术后的乳糜腹水较为罕见,迄今文献仅有数百例报道,通常并发于腹膜后操作广泛的手术,如多种血管外科手术、盆腔脏器恶性肿瘤的腹膜后淋巴结清扫等,其中腹主动脉的手术最易导致其发生。乳糜腹水的发生机制在于乳糜池、胸导管或其主要属枝的损伤,乳糜的大量生成和淋巴回流受阻也促进了乳糜腹水的发生。本文的4名病人中,病例2的手术涉及左肾动脉下方、腹主动脉左侧的腹膜后区域,存在着损伤主要淋巴管道的可能性。病例1、3、4为腹腔内广泛转移的晚期恶性肿瘤病人,特别是两例胃癌病人,腹腔动脉根部有融合成团的淋巴结。这些病人虽未进行广泛的腹膜后手术,但手术操作也会导致淋巴管的损伤,同时,广泛的淋巴转移可能导致淋巴回流障碍,二者共同导致术后乳糜腹水的发生。

乳糜腹水的诊断依靠腹水的实验室检查。在术后早期,由于胃肠道功能尚未完全恢复,肠内进食量有限,肠道的淋巴引流量较少,脂肪吸收后形成的乳糜颗粒也较少,因此难以和一般的腹腔引流液相区别,而到手术后10左右,病人胃肠道功能基本恢复,进食普通饮食或肠内营养达到全量,来自肠道的大量富含乳糜颗粒的淋巴液漏入腹腔,致使腹腔引流液的量和外观均有显著变化,肉眼易于识别。故本文中4名病人的诊断均在这一阶段得以明确。这也提示我们,对具有乳糜腹水发生危险因素的病人,在术后监测腹腔引流液甘油三酯浓度以及乳糜颗粒的有无可能在更早的时间做出乳糜腹水的诊断。

乳糜腹水可对机体产生多种不良影响。长时间大量的乳糜腹水势必导致机体蛋白质、营养物质和淋巴细胞的大量丢失,从而导致一定程度的营养不良和免疫力低下。大量的乳糜腹水积聚在腹腔内还会因腹内压力增高、膈肌上抬等机械因素导致呼吸困难等并发症;再加上原发疾病的影响,乳糜腹水病人、特别是自发行的乳糜腹水,总体上预后不良,文献报道其死亡率可高达43%~83%。但如果没有严重的并存疾病,手术后乳糜腹水的预后相对较好。本文的4例病人,腹水量较小并得到及时引流和治疗,仅病例3因并存肝硬化、术后死于肝肾功能衰竭,其余病人并未出现严重的并发症。

乳糜腹水一经诊断,多数情况下首选非手术治疗,通过腹腔穿刺或置管引流腹水、同时设法减少乳糜液的产生以利于淋巴管破裂口的自行愈合。乳糜液的主要成分来自肠道淋巴系统吸收的乳糜颗粒,减少或消除食物中的脂肪含量甚至禁食使肠道休息就能够显著减少淋巴液的产生,因此高蛋白、低脂肪或含有中链脂肪酸的饮食治疗一直是乳糜腹水非手术治疗的重要措施。由于能够使肠道彻底处于废用状态、最大限度地减少来自肠道的淋巴液,同时还能较好的维持病人的营养状况,TPN已经成为乳糜腹水的又一重要治疗手段,并被一些学者推荐作为乳糜腹水的一线治疗措施。近年来,还有作者将生长抑素用于乳糜腹水的治疗,以期进一步减少乳糜的产生。

本文中早期的2名病人联合应用TPN和低脂肪肠内营养支持治疗、后2名病人仅应用低脂肪肠内营养支持治疗,腹水乳糜试验均在较短时间内转为阴性,引流量也明显减少。但由于所采用的肠内营养支持配方能量密度较低,未能保证充足的热量和蛋白质供应,因此病人恢复较为缓慢,且营养状况较差。这也提示我们如果在EN的同时经肠外途径补充部分营养物质,可能更有利于病人的康复。

通过对本文中4名病人的治疗,我们体会继发于一般的腹部手术、特别是晚期恶性肿瘤手术的乳糜腹水易于控制,对营养支持治疗的反应较好,单纯应用廉价的低脂肪肠内营养就能取得较好的疗效,但存在着治疗周期长的缺点。参考文献(略)

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