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议病与议药---中国医学从此便开始了医学能力全面衰退的历史。

原标题:议病与议药

费振钟  作家、文学评论家、历史学者

十七世纪,喻嘉言对“议药不议病”的医学倾向,再次发出郑重警告。

他在《寓意草》卷一首篇中说:

“从上古以至今时,一代有一代之医,虽神圣贤明,分量不同,然必不能舍规矩准绳,以为方圆平直也。故治病必须识病,识病然后议药。药者所以胜病者也。识病,则千百种药中,任举一二种,用之且通神。不识病,则歧多而用眩。凡药皆可伤人,况于性最偏驳者乎?迩来习医者众,医学愈荒,遂成一议药不议病之世界,其夭枉不可胜悼。”

喻嘉言个人医学活动范围在长江中下游多个省份,他所见“议药不议病”应为普遍现象。而分析造成“议药不议病”的原因,喻嘉言指称主要来自对医方的偏信偏爱。按喻嘉言的观察与了解,当时医学界,对《灵枢》、《素问》、《甲乙》、《难经》这些关于疾病的原理书,因其中不载医方,就没有人愿意深读考究,而后来一切有医方的书,都被奉为灵宝。开创中国南方医学的朱震亨,是十五世纪以来医人们学习的榜样,但大家似乎忘记了丹溪先生诊脉议病的《脉因诊治》,更未理会他不要照搬前人方书尤其宋人局方的谆谆告诫,只管模仿他的医方集《丹溪心法》。这种医学偏向,让喻嘉言十分担心医道兴废,但他个人显然无能为力,在当时医学环境下,自由的医师完全不受限制地选择他们认为最合适简便的医疗方法。喻嘉言只能以个人努力,在自己开设的私人医馆里,通过教授“如何议病”,为同时代医人树立榜样,至于能否改变普遍的医学风气,他本人没有太大成算。

为实施“先议病后用药”的主张,喻嘉言给他的门人制定了具体的“议病式”。这一诉诸文字形式的规定,在十七世纪的中国医学教育上也许属于创举,不过放在医学制度史上来看,由私人性医馆制定的规则,难以作为一种医学成文法,产生临床医学的制度化价值。喻嘉言最多只能做到通过议病先于议药的选择,再次为医学之道正名。尤其他把医学当作“智圣之事”来对待时,议病最大限度地表达了他对个人志业的忠诚不苟。

那么“议病”在中国医学中的意义何在?它只是一种必要的先决的形式吗?议病当然具有医学临床性质,但在中国医学语境中,它并非现代临床医学意义上那种对于疾病真相的分类认知,亦非单纯的临床病例的讨论与研究,而是在中国医学理论之下,面对疾病个体,从身体与疾病的多重关系中,解释疾病的因由、发展和变化,完成对于疾病症候的命名,正如我们看到《寓意草》中对九十多个医学对象所做的具体分辨一样。

所以,“议病”方式和方法,并不指向医学的未来,它更多同复兴与加强中国医学临床传统有关。这个传统,不是经验医学处理疾病的传统,而是一种以身体理论为知识系统认知个体疾病真实性的传统。它起源于《黄帝内经》,长远潜流在历代医人的知识血脉之中。无论医方运动及其影响时间多么漫长,这个传统只是被遮蔽,但从未中断,它始终维持中国医学内部运动。由此之故,“议病”的真正医学意义在于,把每一个病人的身体都看作单独的身体,把每一种疾病都看作这个单独身体所特有的疾病,把每一种身体和疾病都放在整体性关系的认知中,发现其中的差异性,通过“发现病人”来辨别和确定疾病的性质和方向。议病就是议人。要而言之,在中国医学历史中,优秀和杰出的医人,总能自觉地以如此相同的“议病”,表明他们对医理和医道的切实遵从,并以此摒弃“普遍化”要求的诱惑,保证疾病个体得到有效治疗。

十四世纪,反对照搬“局方”的朱震亨,在中国南方医学率先倡导本着古老医理的“议病”传统,他说:“医之视病,问证已得病之情矣。然病者一身血气有浅深,体段有上下,脏腑有內外,时月有久近,形志有苦乐,资禀有厚薄,能毒有可否,标本有先后,年有老弱,治有五方,令有四时,某药治某病,某经用某药,孰为正治反治,孰为君臣佐使,合是数者,计较分毫,议方治疗,贵乎适中”。十七世纪,喻嘉言“与门人定议病式”,自然也是这样“议病”,十八世纪,吴门医派领袖徐大椿在他的《洄溪医案》,天才医人叶桂在他的《临证指南医案》,深研《易经》的儒医薛雪在他的《扫叶庄医案》中,都是这样“议病”。迟至十九世纪初,孟河费氏医学传人费绳甫同样还是谨慎地按照古人的要求这样“议病”。在前现代的五百年中间,其实就是靠这些重要医人的个人努力,延续着中国医学在身体、疾病与药物的内在统一性,从而保全和发挥中国医学的能力。

二十世纪之初,中国医学遇上西方强大的现代医学,现代西方临床医学以其技术力量占据了疾病的解释权,而越来越多的化学药物发明,直接作用于疾病组织,有效地支持了疾病与身体的分离,这一切不仅改变和削弱了中国医学的地位,而且在现代医院制度下,迫使中国医学疏离和放弃了以个体和差异性为目标的“议病”传统,中国医学的内在统一性被瓦解。受此影响,当“议药”重新成为“中西结合”之下的主导性选择,中国医学从此便开始了医学能力全面衰退的历史。

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