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真实案例教你 10 分钟搞定外科术后补液

相信很多临床萌新对于怎么补液都一头雾水,这就跟小编来一起抽丝剥茧的解析下补液吧。在补液之前,首先请萌新们记住一些参数,只有记住正常需求量,才知道怎么调整。

正常人总液量:

按 2 ml/(kg·h)评估,也就是 48 ml/(kg·d)。那么 50 kg 的成年人也就是需要 48 mlx50 kg=2400 ml 液体,至于 60 kg、70 kg 甚至 80 kg 该怎么补,相信大家心里也有数了。正常人每日所需的重要电解质:

正常成人血钠浓度 135 ~150 mmol/L,每日需钠 4.5 g;血钾浓度 3.5~5.5 mmol/L,每日需 3~6 g;其次是血镁浓度 0.75~1.25 mmol/L,血钙浓度 2.25~2.75 mmol/L;补液:

这些是基础,了解了正常值才能知道往什么标准调,虽然枯燥,但请无数次的死记硬背背过它,小编相信你的实力。说完正常就该说说异常了,毕竟大家是大夫,患者如果健康无异常也不会来看你(捂嘴笑)。那么还是得从液体量开始算,刚才说了正常的,也就是说无论怎么做,正常的生理需要量必须得补够。在此基础上,需要掌握一个字「失」。也就是丢失的液体量,什么发热的、上吐下泻的、各种造瘘、胃肠减压、呼吸机支持、气管切开和术中失血失液的、请丢多少就在生理需要量的基础上加上去。但是要注意两个原则:

1、体温大于 37℃,每升高一度,多补 3~5 ml/kg。2、首日请按照丢失量的一半补充,不要问为什么,患者小心脏扛不住大量液体往里灌,请关爱心脏宝宝。另外,每日尿量应归属于生理需要量,不需要额外计算(第 9 版外科学)。说到这里可能大家有点混乱了,那就来一道题吧,具体问题具体分析。案例分析腹腔镜远端胃癌根治术术后患者,男性,63 岁,术前预防抗生素 100 ml,术中补液 1100 ml,术中丢失液体估算为 300 ml,术后体温升高,体温 39.5℃,肝下引流管见 350 ml 淡血性液体,留置导尿管可见 800 ml 淡黄色尿液,这位患者今天应该补充多少液体?

因为是腹腔镜手术,术区丢失量较少,所以每日生理需要量加上丢失量的一半再减去当天补充的液体量就是最终需要补充的液体量。到这里是不是液体量这块就 OK 了?当然没有,想啥呢,只补水你让患者怎么恢复?

那么就和小编来看看电解质的补充吧。补钠:

1、补盐原则:血清钠<130 mmol/L 时,补液。先按总量的 1/3-1/2 补充。2、所谓补盐多指氯化钠,临床常用输液也就是 0.9% 的氯化钠注射液,也就是所谓生理盐水(常用规格 100 ml:0.9 g, 250 ml:2.25 g, 500 ml:4.5 g)。具体计算公式请按这个来:补钠量(g)=[(142-血钠测量值)x体重x0.6(女性 0.5)] ¸17。

那么还是刚才的患者,假如术后第 1 天晨查血电解质,血钠提示 120 mmol/L, 该补多少血钠呢?答案是 [(142-120)x80x0.6] ¸17≈62(g),是不是太夸张有点多?不要着急,还有首日补充总量的 1/3~1/2 这一条,这样的话就是 62¸3≈21(g),也就是 500 ml 生理盐水需要 4 袋半。

补钾:

1、补钾原则(很重要,人命关天):尽可能口服补钾;补钾速度<20 mmol/h;补钾浓度 3/1000 ml;见尿补钾,尿量大于 30 ml/h。2、所谓补钾,多指补充氯化钾注射液,或口服氯化钾片。10% 氯化钾溶液,(规格:10 ml:1 g )。重点部分重点关注,为什么尽可能口服补钾,最直观的感受就是静脉补钾疼啊,而且直接进静脉,安全性也低,万一哪个愣头青,浓度不对打进去可是会心脏骤停的!对于补钾速度<20 mmol/h 小编觉得不够方便,按照克来计算更实用些,所以 1 g 钾等于 13.4 ml,20 mmol 钾差不多 1.5 g 钾。至于浓度小于 3/1000 ml,也就是说 500 ml 生理盐水里最多只能加 1.5 g 氯化钾,所以请大家对待这 500 ml 液体温柔点,让它慢慢流进患者的身体里,别太急,至少大于 1 小时。见尿补钾也很重要,所以盯着点,尤其术后患者,可能因为麻醉或者阿片类镇痛药的作用排尿异常的话,直接补钾也是超级危险的。3、补钾量:轻度缺钾 3.0~3.5 mmol/L 时, 全天补钾量为 6~8 g;中度缺钾 2.5~3.0 mmol/L 时, 全天补钾量为 8~12 g;重度缺钾<2.5 mmol/L 时, 全天补钾量为 12~18 g。补钾公式:(4.5-实测血钾)x体重(kg)x0.4 = 钾缺失(mmol)。还是刚才的 80 kg 患者,假如术后血电解质血钾为 2.5 mmol/L 时,他应该补多少?

粗略估计,属于中度缺钾,补 8~12 g 氯化钾,取个中间值 10 g,大概需要 3500 ml 的氯化钠去溶它,当然,能口服是最好不过了,可以放在患者床头,让他不开心了嚼一片,吃得香。详细计算的话,[(4.5-2.5)x80x0.4]¸13.4≈5 g,再加上每日需要量,也是 8~12 g,溶液量的话如上。补钙:

血钙浓度<2.25 mmol/L 称为低钙血症,可予静脉补钙。10% 葡萄糖酸钙 10~20 ml 静脉注射,接着可以 10% 的葡萄糖酸钙稀释于 5% 葡萄糖溶液中,静脉滴注。补液到这里是不是就完事了?当然不,只补了这些,都没啥能量,术后患者特别是胃肠道术后患者,大多术后 1~3 天不能正常进食,只补了液体和电解质,没有能量你让我们患者怎么扛过去?所以问题又来了,能量又该怎么补?1、碳水化合物

换言之也就是葡萄糖,临床常见规格是5% 葡萄糖注射液(规格:100 ml:5 g, 250 ml:12.5 g, 500 ml:25 g)和 10% 葡萄糖注射液(规格: 100 ml:10 g, 250 ml:25 g, 500 ml:50 g)。肠外营养时,正常成年人葡萄糖每日 3~3.5 g/kg,严重应激状态下可按每日 2~3 g/kg 提供,可提供患者每日约 50% 左右的热量,以刚才 80 kg 术后患者为例,他至少日需要量 160 g 葡萄糖,差不多需要 1500 ml 的 10% 葡萄糖溶液。2、氨基酸

术后补充氨基酸有助于给患者提供氮源,合成蛋白质。肠外营养推荐的氨基酸摄入量是每日 1.2~2.0 g/kg。以刚才 80 kg 的患者为例,他需要至少 96 g 氨基酸。以复方氨基酸注射液(15AA)为例,说明书显示 500 ml 该溶液可提供 40 g 的总氨基酸。也就是需要 1250 ml 左右的复方氨基酸(15AA)溶液。3、脂肪乳

正常成年人每日需要 0.7~1.3 g 甘油三酯/kg,可提供 30~40% 的热量。临床上有 10%、20% 和 30% 三种类型的脂肪乳,类型也很多,甚至还有更为便捷的产品,所谓 20% 的脂肪乳,也就是 1000 ml 该脂肪乳溶液含有 200 g 大豆油。以刚才 80 kg 患者为例,他需要 56 g 甘油三酯,所以 250 ml 的 20% 脂肪乳溶液可提供 50 g 大豆油和其他酯类。4、微量元素

10 ml 能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中等需要。成人推荐剂量为每日 10 ml。500-1000 ml 多种氨基酸或葡萄糖注射液中加微量元素注射液 10 ml,静滴时间 6~8 小时,输注速率不宜过快。到了这,是不是大家又有点懵了,什么玩意,补这补那的,怎么才能都补好?小编觉得,还是实战下来的直接,还是刚才那个患者,就这一会,感觉他术后也不是很平稳咯,各种要补。话不多说,先看案例:案例分析

腹腔镜远端胃癌根治术术后患者,男性,63 岁,术前预防抗生素 100 ml,术中补液 1100 ml,术中丢失液体估算为 300 ml,术后体温升高,体温 38.5℃,肝下引流管见 150 ml 淡血性液体,留置导尿管可见 800 ml 淡黄色尿液。实验室检查结果:血钠 120 mmol/L 和血钾 2.5 mmol/L,那么该患者应该如何补液?首先,与之前相同,先决定液体量为 48x80+[(39.5-37)x4x80+350+300]¸2-100-1100 = 3365 ml;补钠 {[(142-120)x80x0.6] ¸17}¸3 = 21(g);补钾中度缺钾补 10 g;葡萄糖日需量 160 g;氨基酸 96 g;甘油三酯 56 g。需要 1 支 10 ml 的微量元素注射液。现在看看小编的补液计划:

选择 500 ml 的 10% 葡萄糖溶液 2 袋(葡萄糖 100 g),该 1000 ml 液加氯化钾 3 g 和氯化钠 9 g。

选择 500 ml 葡萄糖氯化钠注射液 2 袋(葡萄糖 50 g,氯化钠 9 g),其中该 1000 ml 溶液中加氯化钾 3 g。接着在这 2 袋葡萄糖氯化钠溶液中分别加入 5 ml 微量元素注射液,缓慢静滴。

1250 ml 复方氨基酸(15AA)溶液(氨基酸 100 g)含钾离子 1.52 g,含钠离子 2.5 g,可额外再加 2 g 氯化钾。

20% 脂肪乳 250 ml(50 g 甘油三酯)。

这样,我们总共补了 3500 ml 液体,氯化钠 20.5 g,氯化钾 9.52 g,氨基酸 100 g,50 g 甘油三酯,并补足了微量元素,略微有差异,可忽略不计。

当然临床还要考虑患者是不是血脂高,有没有糖尿病或者心脏病,如果有还需要临时调整下,比如糖尿病葡萄糖和胰岛素的比例为 4:1~5:1,1 瓶 500 mL 的 5% 葡萄糖注射液中兑 5~6 U 的胰岛素,还有心脏病患者可适当减少液体量。

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